مقدمه
بعد از سکته مغزی ممکن است خانواده متوجه شود که بیمار دیگر مثل قبل صحبت نمیکند. گاهی کلمات را اشتباه میگوید، گاهی نمیتواند کلمه موردنظرش را پیدا کند، گاهی میداند چه میخواهد بگوید اما صداها و هجاها درست از دهانش خارج نمیشوند و در بعضی افراد نیز گفتار کشیده، کند، ضعیف یا نامفهوم میشود. در نگاه اول همه این حالتها ممکن است شبیه یک مشکل واحد به نظر برسند، اما از نظر تخصصی علت آنها میتواند متفاوت باشد.
سه اختلال مهمی که پس از سکته میتوانند ارتباط کلامی را مختل کنند، آفازی، دیزآرتری و آپراکسی گفتار هستند. تفاوت اصلی این اختلالها در بخشی از فرایند ارتباط است که آسیب دیده است. در آفازی بیشتر با اختلال زبان روبهرو هستیم، در حالی که دیزآرتری و آپراکسی بیشتر به فرایند حرکتی تولید گفتار مربوط میشوند. البته مرز بین آنها همیشه برای خانواده واضح نیست و حتی ممکن است یک فرد بیش از یک اختلال را بهطور همزمان داشته باشد.
به همین دلیل، نامفهوم شدن حرف زدن بعد از سکته بهتنهایی برای تشخیص کافی نیست. هدف این مقاله کمک به خانواده است تا تفاوت کلی این مشکلات را بهتر بشناسد، نشانههای قابل مشاهده را درستتر تفسیر کند و بداند چرا ارزیابی تخصصی پیش از انتخاب مسیر درمان اهمیت دارد.
همه مشکلات حرف زدن بعد از سکته آفازی نیستند
در گفتوگوی روزمره معمولاً وقتی فردی بعد از سکته نمیتواند خوب صحبت کند گفته میشود که «زبانش گرفته» یا «دچار آفازی شده است». این توصیف همیشه دقیق نیست. صحبت کردن نتیجه همکاری چند فرایند مختلف در مغز و بدن است. فرد ابتدا باید پیام و مفهوم موردنظرش را در ذهن شکل دهد، واژههای مناسب را پیدا کند، آنها را در قالب جمله قرار دهد و سپس حرکات بسیار دقیق زبان، لبها، فک، حنجره و دستگاه تنفسی را برای تولید گفتار هماهنگ کند.
اگر بخش زبانی این فرایند آسیب ببیند، ممکن است آفازی ایجاد شود. اگر برنامهریزی حرکات گفتاری دچار اختلال شود، احتمال آپراکسی گفتار مطرح میشود و اگر عضلات یا کنترل عصبی حرکات گفتاری نتوانند با قدرت، سرعت، دامنه و هماهنگی مناسب کار کنند، ممکن است دیزآرتری وجود داشته باشد. بنابراین دو بیمار ممکن است هر دو نامفهوم صحبت کنند، اما دلیل نامفهوم بودن گفتارشان کاملاً متفاوت باشد.
این تفاوت فقط یک موضوع اصطلاحشناسی نیست. تشخیص اینکه مشکل اصلی در زبان، برنامهریزی حرکت یا اجرای حرکت قرار دارد، روی نوع ارزیابی، هدفگذاری درمان و تمرینهایی که برای بیمار انتخاب میشود اثر میگذارد. به همین علت در گفتاردرمانی بعد از سکته، نخستین مرحله مهم این است که مشخص شود کدام بخش از فرایند ارتباط بیشتر آسیب دیده است.
تفاوت اختلال زبان با اختلال گفتار حرکتی چیست؟
زبان و گفتار دو مفهوم مرتبط اما متفاوت هستند. زبان به توانایی درک و استفاده از واژهها، جملهها و معنا مربوط میشود. وقتی فرد سؤال را میفهمد، واژه مناسب انتخاب میکند، جمله میسازد، میخواند یا مینویسد، از سیستم زبانی خود استفاده میکند. گفتار در مقابل، شکل حرکتی و صوتی بیان زبان است؛ یعنی مغز باید حرکات اندامهای گفتاری را طوری سازماندهی و اجرا کند که کلمات قابل شنیدن و قابل فهم تولید شوند.
برای مثال فردی ممکن است دقیقاً بداند که تصویر یک «لیوان» را میبیند اما نتواند نام آن را به یاد بیاورد. این وضعیت بیشتر میتواند ما را به سمت یک مشکل زبانی مانند آفازی هدایت کند. بیمار دیگری ممکن است بدون مشکل واژه «لیوان» را انتخاب کند و حتی معنی آن را بداند، اما هنگام گفتن همان واژه چند بار برای قرار دادن زبان و لبها تلاش کند و هر بار آن را کمی متفاوت تلفظ کند. این الگو میتواند در آپراکسی گفتار دیده شود. در فردی دیگر ممکن است انتخاب کلمه و ترتیب صداها درست باشد، اما ضعف یا ناهماهنگی حرکات گفتاری باعث شود واژه با صدایی گرفته، آهسته یا نامفهوم شنیده شود؛ این حالت میتواند با دیس آرتری یا همان دیزآرتری ارتباط داشته باشد.
| اختلال | مشکل اصلی | آنچه خانواده ممکن است مشاهده کند |
|---|---|---|
| آفازی | پردازش زبان | مشکل در پیدا کردن کلمه، ساخت جمله، درک زبان، خواندن یا نوشتن |
| دیزآرتری | اجرای حرکتی گفتار | گفتار شل، کند، ضعیف، گرفته، یکنواخت یا نامفهوم |
| آپراکسی گفتار | برنامهریزی و برنامهدهی حرکات گفتاری | تلاش برای شروع کلمه، خطاهای متغیر و دشواری در کنار هم قرار دادن دقیق صداها |
این جدول فقط برای درک تفاوت کلی اختلالهاست و نباید برای تشخیص خانگی استفاده شود. شدت سکته، محل آسیب مغزی، وضعیت شناختی، شنوایی، بینایی، خستگی، مشکلات حرکتی و وجود چند اختلال همزمان میتوانند ظاهر گفتار هر بیمار را تغییر دهند.
آفازی بعد از سکته چگونه خودش را نشان میدهد؟
آفازی یک اختلال زبان است که میتواند توانایی صحبت کردن، درک گفتار دیگران، خواندن و نوشتن را در درجات مختلف تحت تأثیر قرار دهد. لازم نیست همه این مهارتها به یک اندازه آسیب دیده باشند. ممکن است فرد صحبت دیگران را نسبتاً خوب بفهمد اما برای پیدا کردن واژهها مشکل زیادی داشته باشد، یا برعکس درک جملههای طولانی برای او دشوار شده باشد.
یکی از رفتارهایی که خانواده زیاد مشاهده میکند، مکث هنگام نام بردن اشیا است. بیمار میداند درباره چه چیزی صحبت میکند اما واژه مناسب به ذهنش نمیرسد. ممکن است به جای نام شیء بگوید «همان چیزی که با آن آب میخوریم» یا کلمهای مرتبط اما اشتباه به کار ببرد. گاهی جملهها ناقص میشوند یا بیمار کلمهای میگوید که با منظور واقعی او هماهنگ نیست.
نکته مهم این است که مشکل در آفازی صرفاً به تلفظ محدود نمیشود. اگر بیمار علاوه بر حرف زدن، در فهم سؤالها، نامیدن اشیا، خواندن یا نوشتن نیز دشواری نشان دهد، گفتاردرمانگر احتمال وجود اختلال زبانی را با دقت بیشتری بررسی میکند. برای درمان آفازی نیز ابتدا باید مشخص شود کدام جنبههای زبان بیشتر آسیب دیده و کدام تواناییها هنوز حفظ شدهاند.
خانواده نباید ناتوانی در پیدا کردن کلمه را با کاهش هوش یا نداشتن فکر اشتباه بگیرد. فرد ممکن است مفهوم و خواسته روشنی در ذهن داشته باشد اما دسترسی به واژه یا ساختار زبانی موردنیاز برای بیان آن دشوار شده باشد. شیوه ارتباط با چنین بیماری باید متناسب با توانایی واقعی او تنظیم شود.
دیزآرتری چه تفاوتی با آفازی دارد؟
در دیزآرتری مشکل اصلی معمولاً خود زبان نیست، بلکه کنترل عصبی عضلاتی است که برای گفتار استفاده میشوند. مغز برای تولید گفتار باید تنفس، حنجره، فک، زبان و لبها را با سرعت و دقت زیادی هماهنگ کند. آسیب عصبی میتواند قدرت، سرعت، دامنه یا هماهنگی این حرکات را کاهش دهد و در نتیجه وضوح گفتار پایین بیاید.
فرد مبتلا ممکن است دقیقاً بداند چه میخواهد بگوید، جمله مناسب را در ذهن داشته باشد و صحبت دیگران را نیز بفهمد، اما شنونده نتواند گفتارش را بهراحتی درک کند. صدای بیمار ممکن است ضعیف، نفسآلود، گرفته، یکنواخت یا بیش از حد بلند یا آرام باشد. سرعت گفتار نیز میتواند غیرطبیعی شود و بعضی صداها به دلیل محدودیت حرکتی زبان و لبها واضح تولید نشوند.
این وضعیت پاسخ یکی از سؤالهای رایج خانوادههاست: چرا بیمار حرف ما را میفهمد ولی گفتارش نامفهوم است؟ یکی از احتمالها وجود اختلال حرکتی گفتار مانند دیزآرتری است. با این حال، فهم ظاهراً خوب مکالمه بهتنهایی وجود آفازی را رد نمیکند و نامفهوم بودن گفتار نیز بهتنهایی دیزآرتری را ثابت نمیکند.
گفتاردرمانگر هنگام ارزیابی به کیفیت صدا، تنفس هنگام حرف زدن، قدرت و دامنه حرکات دهان، سرعت گفتار، آهنگ و وضوح کلمات توجه میکند. این بررسی کمک میکند مشخص شود چه عواملی بیشترین نقش را در نامفهوم شدن گفتار دارند.
آپراکسی گفتار چه تفاوتی با دیزآرتری دارد؟
آپراکسی گفتار یک اختلال حرکتی گفتار است، اما سازوکار آن با دیزآرتری تفاوت دارد. در این اختلال مغز برای برنامهریزی یا برنامهدهی توالی دقیق حرکات لازم برای تولید صداها و کلمات مشکل پیدا میکند. عضلات ممکن است بهخودیخود ضعف قابل توجهی نداشته باشند، اما تبدیل پیام گفتاری به یک توالی حرکتی دقیق با اختلال روبهرو میشود.
یکی از نشانههایی که ممکن است خانواده متوجه آن شود این است که بیمار برای شروع یک کلمه چند بار تلاش میکند. گاهی حرکات لب و زبان را جستوجو میکند یا یک واژه را در تلاشهای مختلف به شکلهای متفاوت تلفظ میکند. ممکن است کلمات کوتاه یا آشنا بهتر و عبارتهای طولانیتر دشوارتر باشند. آهنگ و ریتم طبیعی گفتار نیز در برخی بیماران تغییر میکند.
در مقابل، در دیزآرتری خطاها بیشتر نتیجه محدودیت در اجرای حرکات هستند. برای مثال ضعف یا کندی زبان ممکن است باعث شود گروهی از صداها بهطور نسبتاً پایدار نامشخص شنیده شوند. در آپراکسی، مسئله بیشتر پیدا کردن و سازماندهی الگوی حرکتی مناسب برای گفتن کلمه است. البته در دنیای واقعی این تفاوت همیشه با شنیدن چند کلمه مشخص نمیشود و نیاز به ارزیابی تخصصی دارد.
همچنین نباید هر اشتباه تلفظی پس از سکته را آپراکسی دانست. اختلال شنوایی، آفازی، دیزآرتری، مشکلات شناختی و حتی خستگی میتوانند روی عملکرد گفتاری اثر بگذارند. تشخیص آپراکسی گفتار بر اساس مجموعهای از یافتهها انجام میشود، نه یک علامت منفرد.
چرا مشکلات مختلف ممکن است برای خانواده شبیه به هم باشند؟
خانواده معمولاً نتیجه نهایی را میبیند: بیمار نمیتواند مثل قبل حرف بزند. اما یک نتیجه مشابه میتواند از مسیرهای متفاوتی ایجاد شده باشد. فرض کنید سه بیمار میخواهند درخواست آب کنند. بیمار اول ممکن است نتواند واژه «آب» را پیدا کند. بیمار دوم ممکن است واژه را پیدا کرده باشد اما برای برنامهریزی حرکات لازم جهت گفتن آن چند بار تلاش کند. بیمار سوم نیز ممکن است واژه و برنامه حرکت را داشته باشد اما به علت ضعف یا ناهماهنگی عضلات، آن را بسیار نامفهوم ادا کند.
در هر سه وضعیت ممکن است خانواده بگوید «نمیتواند آب بگوید»، در حالی که علت اصلی یکسان نیست. به همین دلیل نگاه کردن فقط به نتیجه گفتار میتواند گمراهکننده باشد. متخصص بررسی میکند که بیمار سؤال را فهمیده است یا نه، کلمه موردنظر را میشناسد یا نه، آیا میتواند آن را بنویسد، آیا خطاهای گفتاری تکرارپذیر هستند، وضعیت عضلات گفتاری چگونه است و با تغییر نوع تکلیف چه اتفاقی میافتد.
همین تفاوتها توضیح میدهند که چرا ظاهر مشابه مشکلات گفتاری الزاماً به معنی درمان مشابه نیست. تمرینی که برای بازیابی کلمات در یک بیمار مبتلا به آفازی طراحی میشود، لزوماً تمرین اصلی فردی نیست که مشکل عمده او کنترل تنفس و وضوح گفتار در دیزآرتری است.
آیا آفازی، دیزآرتری و آپراکسی میتوانند همزمان وجود داشته باشند؟
بله. سکته مغزی میتواند شبکهها و نواحی متعددی را درگیر کند، بنابراین بعضی بیماران فقط یک اختلال خالص ندارند. برای مثال ممکن است فرد هم در پیدا کردن واژهها مشکل داشته باشد و هم برای برنامهریزی حرکات گفتاری دچار دشواری باشد. بیمار دیگری ممکن است آفازی همراه با دیزآرتری داشته باشد.
این همزمانی یکی از دلایلی است که تشخیص بر اساس مشاهده خانگی دشوار میشود. خانواده ممکن است متوجه شود بیمار بعضی کلمات را پیدا نمیکند و در همان حال کلمات دیگر را نیز نامفهوم تلفظ میکند. در چنین شرایطی نباید همه نشانهها را زیر عنوان یک اختلال قرار داد.
وجود چند اختلال همزمان به معنی غیرممکن بودن توانبخشی نیست، بلکه به این معنی است که اهداف درمان باید اولویتبندی شوند. گاهی در آغاز توانبخشی سکته مغزی، تأمین یک روش ارتباطی کاربردی برای بیان نیازهای روزمره اهمیت بیشتری دارد و سپس اهداف دقیقتر زبانی و حرکتی به برنامه اضافه میشوند.
گفتاردرمانگر چگونه مشخص میکند مشکل اصلی چیست؟
ارزیابی گفتاردرمانی فقط به این محدود نمیشود که بیمار چند کلمه را درست یا اشتباه بگوید. گفتاردرمانگر تلاش میکند تصویری از عملکرد زبان، گفتار و ارتباط فرد به دست آورد و مشخص کند کدام تواناییها حفظ شده و کدام قسمتها بیشتر آسیب دیدهاند.
برای بررسی زبان ممکن است توانایی بیمار در فهم دستورها و سؤالها، نامیدن تصاویر و اشیا، ساخت جمله، تکرار، خواندن و نوشتن ارزیابی شود. برای بررسی گفتار حرکتی نیز کیفیت صدا، تنفس، سرعت و آهنگ گفتار، دقت تولید صداها، حرکات لب و زبان و الگوی خطاها بررسی میشوند.
گفتاردرمانگر همچنین ممکن است عملکرد بیمار را در شرایط مختلف مقایسه کند. برای مثال بررسی میشود آیا تکرار یک کلمه با گفتن خودبهخودی همان کلمه تفاوت دارد، آیا کلمات طولانیتر دشوارتر هستند، آیا خطاها در هر بار تلاش یکساناند یا تغییر میکنند و آیا کاهش سرعت گفتار یا دریافت سرنخ باعث بهتر شدن عملکرد میشود.
اطلاعات خانواده نیز ارزشمند است، زیرا خانواده میتواند توضیح دهد بیمار پیش از سکته چگونه ارتباط برقرار میکرده، چه تغییراتی ایجاد شده و مشکل در چه موقعیتهایی بیشتر دیده میشود. با این حال، گزارش خانواده مکمل ارزیابی است و جای آن را نمیگیرد.
در گفتاردرمانی بزرگسالان بعد از سکته، ارزیابی ممکن است در طول زمان تکرار شود. عملکرد بیمار در روزهای نخست پس از سکته میتواند تحت تأثیر خستگی، وضعیت پزشکی و مرحله بهبودی باشد و با گذشت زمان تغییر کند. بنابراین برنامه درمانی نیز باید با پیشرفت بیمار تنظیم شود.
مسیر درمان در هر اختلال چه تفاوتی دارد؟
هدف کلی در همه این اختلالها بهتر شدن ارتباط فرد است، اما مسیر رسیدن به این هدف بر اساس نوع مشکل تغییر میکند. در آفازی تمرکز درمان میتواند روی بازیابی واژهها، درک زبان، ساخت جمله، خواندن، نوشتن یا استفاده از راهبردهای جایگزین برای برقراری ارتباط قرار گیرد. نوع تمرینها به الگوی تواناییها و محدودیتهای هر بیمار بستگی دارد.
در آپراکسی گفتار معمولاً تمرکز بیشتری بر تمرین هدفمند حرکات گفتاری، توالی صداها و هجاها، تکرار سازمانیافته و استفاده از سرنخهای مناسب وجود دارد. هدف این است که برنامهریزی حرکات لازم برای تولید گفتار تا حد امکان دقیقتر و کارآمدتر شود.
در دیزآرتری درمان بر اساس ویژگیهای گفتار فرد انتخاب میشود. ممکن است کار روی تنفس و حمایت تنفسی، شدت صدا، سرعت گفتار، وضوح تولید صداها یا راهبردهایی برای قابل فهمتر شدن پیام لازم باشد. در برخی بیماران استفاده از شیوههای ارتباطی کمکی نیز میتواند بخشی از برنامه باشد.
در فردی که بیش از یک اختلال دارد، درمان باید ترکیبی و اولویتمحور باشد. برای مثال ممکن است بیمار هم به تمرین دسترسی به واژه نیاز داشته باشد و هم به تمرینهایی برای واضحتر شدن گفتار. به همین علت نسخه یکسانی برای همه بیماران پس از سکته وجود ندارد.
تمرین در خانه نیز زمانی بیشترین فایده را دارد که بر اساس ارزیابی و برنامه مشخص متخصص انجام شود. تکرار تمرینهای نامتناسب یا وادار کردن بیمار به صحبت طولانی در زمانی که خسته است، الزاماً به پیشرفت بیشتر منجر نمیشود. خانواده بهتر است بداند هدف هر تمرین چیست و چگونه باید بازخورد بدهد.
خانواده هنگام صحبت با بیمار به چه نکاتی توجه کند؟
تا زمانی که ارزیابی کامل انجام شود، خانواده میتواند مشاهدات خود را دقیقتر ثبت کند. به جای اینکه فقط بگوید «حرف زدنش بد شده»، بهتر است توجه کند مشکل دقیقاً در چه موقعیتهایی دیده میشود. آیا بیمار سؤال را درست میفهمد؟ آیا برای پیدا کردن نام اشیا مکث میکند؟ آیا واژه اشتباه به کار میبرد؟ آیا گفتارش از نظر صدا و وضوح نامفهوم است؟ آیا هنگام گفتن یک کلمه چند بار تلاش میکند؟ آیا خستگی باعث بدتر شدن عملکرد میشود؟
در ارتباط روزمره بهتر است زمان کافی برای پاسخ دادن در اختیار بیمار قرار گیرد. کامل کردن سریع جملههای او ممکن است فرصت تلاش مستقل را کاهش دهد. اگر پیام قابل فهم نیست، میتوان با سؤالهای کوتاه یا گزینههای محدود به روشن شدن منظور کمک کرد. استفاده از نوشتن، اشاره، تصویر یا وسایل موجود در محیط نیز در صورت مفید بودن میتواند ارتباط را آسانتر کند.
مهم است اعضای خانواده با بیمار مانند یک بزرگسال صحبت کنند. وجود اختلال گفتار یا زبان بهتنهایی به این معنی نیست که فرد توانایی فکر کردن یا تصمیمگیری ندارد. سطح کمک باید بر اساس توانایی واقعی بیمار تنظیم شود.
چه زمانی تغییر گفتار نیازمند ارزیابی فوری پزشکی است؟
اگر اختلال گفتار یا زبان برای نخستین بار بهطور ناگهانی ایجاد شده است، یا بیماری که قبلاً بعد از سکته وضعیت نسبتاً پایداری داشته ناگهان دچار بدتر شدن گفتار، اختلال جدید در درک زبان، ضعف یا بیحسی یک سمت بدن، افتادگی صورت، اختلال تعادل، کاهش هوشیاری یا علائم عصبی تازه شده است، نباید این تغییر صرفاً به خستگی یا مشکل قدیمی گفتار نسبت داده شود.
تغییرات عصبی جدید و ناگهانی نیازمند ارزیابی فوری پزشکی هستند، زیرا تشخیص علت آنها در خانه امکانپذیر نیست و زمان در بعضی شرایط عصبی اهمیت زیادی دارد. مقالههای آموزشی و حتی جلسات توانبخشی جای ارزیابی پزشکی در چنین شرایطی را نمیگیرند.
جمعبندی
بعد از سکته مغزی، نامفهوم یا مختل شدن حرف زدن میتواند دلایل متفاوتی داشته باشد. در آفازی مسئله اصلی بیشتر در پردازش زبان و توانایی استفاده یا درک کلمات و جملههاست. در دیزآرتری، اجرای حرکتی گفتار به دلیل اختلال در کنترل عصبی عضلات گفتاری آسیب میبیند و در آپراکسی گفتار، برنامهریزی دقیق حرکات لازم برای تولید کلمات دچار مشکل میشود.
این اختلالها ممکن است از بیرون شبیه یکدیگر به نظر برسند و حتی در یک بیمار همزمان وجود داشته باشند. به همین دلیل هیچ علامت منفردی مانند نامفهوم حرف زدن، مکث کردن یا اشتباه گفتن یک کلمه برای تشخیص قطعی کافی نیست.
ارزیابی تخصصی مشخص میکند مشکل اصلی بیمار بیشتر زبانی است، به برنامهریزی حرکت مربوط میشود، اجرای حرکتی گفتار را درگیر کرده یا ترکیبی از این موارد است. بر اساس همین ارزیابی میتوان اهداف مناسب برای گفتاردرمانی بعد از سکته و سایر بخشهای توانبخشی سکته مغزی را تعیین کرد. پیام اصلی برای خانواده ساده است: همه مشکلات حرف زدن بعد از سکته آفازی نیستند و شناخت درست نوع اختلال، پایه انتخاب مسیر درمان مناسبتر است.
