مقدمه
چرا بعضی از کودکان دارای اختلال طیف اوتیسم اسباببازیها را به شکلی متفاوت استفاده میکنند؟ چرا ممکن است یک فعالیت را بارها تکرار کنند، کمتر وارد بازی گروهی شوند یا نسبت به صدا، نور، لمس و تغییرات محیط واکنش متفاوتی داشته باشند؟ برای پاسخ به این پرسشها باید ابتدا یک نکته مهم را در نظر بگیریم: تفاوت رفتار کودک دارای اوتیسم را نمیتوان فقط با عباراتی مانند «لجبازی»، «بیعلاقگی» یا «ضعف در بازی» توضیح داد. اوتیسم با تفاوتهایی در رشد مغز، ارتباط و تعامل اجتماعی، رفتار، علایق و گاهی نحوه یادگیری، توجه، حرکت و پردازش محرکهای محیطی همراه است.
به همین دلیل ممکن است کودک محیط اطراف، ارتباط با دیگران و حتی یک اسباببازی را به شیوهای متفاوت تجربه کند. این تفاوتها در همه کودکان یکسان نیستند و شدت، شکل و تأثیر آنها بر زندگی روزمره میتواند بسیار متفاوت باشد. سازمان جهانی بهداشت نیز تأکید میکند که تواناییها و نیازهای افراد دارای اوتیسم بسیار متنوع هستند و حتی ممکن است در طول زمان تغییر کنند.
بنابراین هدف از شناخت رفتارهای متفاوت کودک این نیست که تمام آنها را از بین ببریم یا کودک را مجبور کنیم دقیقاً مانند همسالانش رفتار کند. هدف اصلی این است که بفهمیم هر رفتار چه معنایی دارد، کودک در چه زمینههایی به حمایت نیاز دارد و چگونه میتوان ارتباط، بازی، یادگیری، استقلال و مشارکت او در زندگی روزمره را بهتر کرد.
اوتیسم چیست و چرا میتواند باعث تفاوت در رفتار شود؟
اختلال طیف اوتیسم یک وضعیت یا اختلال عصبرشدی است که با تفاوتهایی در ارتباط و تعامل اجتماعی و همچنین وجود الگوهای محدود یا تکراری رفتار، علایق یا فعالیتها شناخته میشود. CDC همچنین اشاره میکند که افراد دارای اوتیسم ممکن است شیوههای متفاوتی در یادگیری، حرکت یا توجه داشته باشند.
به همین دلیل، وقتی درباره اوتیسم در کودکان صحبت میکنیم، نباید فقط به یک علامت مانند تماس چشمی، حرف زدن یا حرکات تکراری توجه کنیم. رفتار کودک حاصل تعامل عوامل مختلف است؛ برای مثال توانایی او در فهم زبان، نحوه برقراری ارتباط، میزان انعطافپذیری، علایق شخصی، حساسیتهای حسی، سطح رشد شناختی و شرایط محیطی همگی میتوانند بر نوع رفتار و بازی او اثر بگذارند.
اوتیسم یک بیماری عفونی یا بیماریای نیست که کودک بهطور ناگهانی به آن مبتلا شود و با یک داروی مشخص از بین برود. در منابع علمی، اوتیسم در گروه شرایط مرتبط با رشد مغز قرار میگیرد. همین نکته توضیح میدهد که چرا ویژگیهای آن میتوانند از دوران کودکی در حوزههای مختلف رشد دیده شوند و چرا برنامه حمایتی باید متناسب با نیازهای هر فرد طراحی شود.
بنابراین وقتی کودک رفتاری متفاوت از همسالان دارد، سؤال مناسبتر این است که «چه چیزی باعث شده کودک در این موقعیت چنین واکنشی نشان دهد؟» نه اینکه صرفاً بپرسیم «چرا مثل بقیه رفتار نمیکند؟» همین تغییر نگاه میتواند در ارزیابی و انتخاب مداخله مناسب بسیار مؤثر باشد.
ارتباط و تعامل اجتماعی چگونه روی بازی کودک اثر میگذارد؟
یکی از حوزههای اصلی تفاوت در اختلال طیف اوتیسم، ارتباط و تعامل اجتماعی است. بسیاری از بازیهای کودکان فقط به استفاده از اسباببازی محدود نمیشوند؛ کودک باید به رفتار طرف مقابل توجه کند، نوبت را تشخیص دهد، علاقه خود را به اشتراک بگذارد، حرکت و گفتار فرد دیگر را تفسیر کند و در طول بازی به تغییر رفتار او پاسخ دهد.
برای مثال، در یک بازی ساده با ماشین، یک کودک ممکن است ماشین را به والد خود نشان دهد، نگاه او را دنبال کند، منتظر واکنش بماند و سپس از او بخواهد در بازی شرکت کند. این فرایند مجموعهای از مهارت های ارتباطی و اجتماعی را درگیر میکند. اگر کودک در توجه مشترک، آغاز تعامل، پاسخ متقابل یا درک نشانههای اجتماعی تفاوت داشته باشد، طبیعی است که شکل بازی او نیز متفاوت شود.
CDC در توضیح ویژگیهای اوتیسم به مواردی مانند کمتر به اشتراک گذاشتن علایق، محدودیت در استفاده از بعضی حرکات ارتباطی، دشواری در پیوستن به بازی کودکان دیگر و تفاوت در بازی وانمودی اشاره میکند. البته هیچ کودکی الزاماً همه این ویژگیها را ندارد.
به همین دلیل، متفاوت بودن ارتباط اجتماعی کودک لزوماً به معنای بیعلاقگی او به افراد دیگر نیست. ممکن است کودک تمایل به ارتباط داشته باشد اما نداند چگونه بازی را شروع کند، چگونه وارد بازی گروهی شود یا چگونه منظور خود را به دیگران منتقل کند. ارزیابی دقیق ارتباط اجتماعی کودک کمک میکند تفاوت میان «نخواستن ارتباط» و «دشواری در چگونگی برقراری ارتباط» بهتر شناخته شود.
رفتارهای تکراری و نیاز به قابل پیشبینی بودن
یکی دیگر از دلایل تفاوت رفتار و بازی، وجود الگوهای تکراری یا محدود در برخی کودکان دارای اوتیسم است. ممکن است کودک اسباببازیها را در یک ردیف بچیند، بارها چرخ ماشین را بچرخاند، یک بازی را همیشه با ترتیب مشخص انجام دهد یا نسبت به تغییر در روش بازی مقاومت نشان دهد. CDC این موارد را از نمونههای احتمالی رفتارها و علایق محدود یا تکراری در اوتیسم معرفی میکند.
این رفتارها نباید بدون بررسی به عنوان «کار بیهدف» یا «لجبازی» تلقی شوند. گاهی تکرار یک فعالیت برای کودک لذتبخش است، گاهی به ایجاد حس پیشبینیپذیری کمک میکند و گاهی ممکن است بخشی از علاقه خاص کودک باشد. در بعضی موقعیتها نیز تکرار رفتار میتواند در شرایط هیجان، اضطراب یا تغییر محیط بیشتر دیده شود.
برای مثال کودکی که هر روز با یک مسیر ثابت وارد اتاق درمان میشود ممکن است در صورت تغییر ناگهانی اتاق یا ترتیب فعالیتها ناراحت شود. سازمان جهانی بهداشت نیز دشواری در انتقال از یک فعالیت به فعالیت دیگر و الگوهای غیرمعمول رفتار و فعالیت را از ویژگیهایی میداند که ممکن است در اوتیسم مشاهده شوند.
هدف درمانگر نباید این باشد که هر رفتار تکراری را صرفاً به دلیل متفاوت بودن حذف کند. ابتدا باید مشخص شود رفتار چه کارکردی دارد، آیا مانع یادگیری یا مشارکت کودک است، آیا خطر ایجاد میکند یا خیر و آیا لازم است به کودک روش انعطافپذیرتری برای پاسخ به موقعیت آموزش داده شود.
تفاوتهای حسی و اختلال پردازش حسی چه نقشی دارند؟
محیطی که برای یک کودک معمولی کاملاً قابل تحمل است ممکن است برای کودک دیگری بسیار شلوغ، بلند، روشن یا آزاردهنده باشد. بعضی افراد دارای اوتیسم واکنشهای متفاوتی به صدا، بو، مزه، نور، لمس یا سایر محرکهای حسی نشان میدهند. این تفاوتهای حسی در معیارها و ارزیابیهای مرتبط با اوتیسم نیز مورد توجه قرار میگیرند.
برای مثال، صدای جاروبرقی ممکن است برای کودکی بسیار آزاردهنده باشد، کودک دیگری ممکن است از تماس برخی لباسها با پوست ناراحت شود و کودکی دیگر ممکن است به دنبال تجربههای حرکتی یا لمسی بیشتری باشد. بنابراین رفتارهایی مانند گرفتن گوشها، دور شدن از محیط، اجتناب از بعضی بازیها یا جستجوی مداوم حرکت باید در زمینه حسی کودک نیز بررسی شوند.
عبارت اختلال پردازش حسی گاهی برای توصیف مشکلات قابل توجه کودک در پردازش و پاسخ به اطلاعات حسی استفاده میشود؛ اما هر رفتار متفاوتی را نباید بدون ارزیابی تخصصی به مسائل حسی نسبت داد. ممکن است عواملی مانند دشواری ارتباط، اضطراب، خستگی، درد، تغییر محیط یا ناتوانی در فهم موقعیت نیز در رفتار کودک نقش داشته باشند.
برای درمانگر مهم است که محیط و فعالیت را نیز بررسی کند. اگر کودک در یک اتاق شلوغ همکاری نمیکند اما در محیط آرام عملکرد بسیار بهتری دارد، این تفاوت میتواند اطلاعات ارزشمندی درباره شرایط مناسب یادگیری به تیم درمان ارائه کند.
آیا کودکان دارای اوتیسم تخیل و بازی نمادین ندارند؟
این تصور که تمام کودکان دارای اوتیسم «فاقد تخیل» هستند صحیح نیست. کودکان این طیف بسیار متفاوتاند. برخی ممکن است در شکلگیری بازی وانمودی، انعطاف در سناریوی بازی یا مشارکت دادن فرد دیگر در بازی مشکل بیشتری داشته باشند، در حالی که برخی دیگر میتوانند بازیهای خیالی پیچیده داشته باشند اما شیوه انجام یا موضوع آنها با همسالان متفاوت باشد.
برای مثال ممکن است یک کودک ماشین اسباببازی را بیشتر برای مشاهده چرخها انتخاب کند، کودک دیگری چند ماشین را به ترتیب مشخص بچیند و کودک دیگری با همان ماشین یک داستان کامل بسازد. حتی اگر دو کودک هر دو تشخیص اوتیسم داشته باشند، این سه الگو میتوانند کاملاً متفاوت باشند.
CDC تفاوت در بازی وانمودی و استفاده تکراری از اسباببازیها را از نمونههایی میداند که ممکن است در برخی کودکان دارای اوتیسم دیده شوند، اما بهصراحت یادآوری میکند که همه کودکان دارای اوتیسم تمام رفتارهای ذکرشده را نشان نمیدهند.
بنابراین هنگام ارزیابی بازی باید فقط به این سؤال توجه نکنیم که «کودک مثل همسالانش بازی میکند یا نه». لازم است ببینیم کودک چگونه از اشیا استفاده میکند، آیا میتواند ایده جدید وارد بازی کند، چه مقدار انعطاف دارد، آیا دیگران را وارد بازی میکند، چگونه از تقلید استفاده میکند و آیا میتوان از علایق خودش برای گسترش بازی استفاده کرد.
یادگیری، توجه و مهارت های شناختی نیز در رفتار مؤثرند
تفاوت رفتاری کودک همیشه مستقیماً ناشی از یک ویژگی واحد اوتیسم نیست. شیوه یادگیری، سطح زبان، توجه، توانایی حل مسئله و مهارت های شناختی نیز میتوانند نقش مهمی داشته باشند. CDC اشاره میکند که افراد دارای اوتیسم ممکن است تفاوتهایی در یادگیری، حرکت یا توجه داشته باشند و در بعضی افراد تأخیرهای شناختی یا یادگیری نیز وجود دارد.
از طرف دیگر، توانایی شناختی افراد دارای اوتیسم دامنه بسیار گستردهای دارد. سازمان جهانی بهداشت گزارش میکند که سطح عملکرد هوشی افراد اوتیستیک میتواند از ناتوانی عمیق تا تواناییهای بسیار بالا متغیر باشد. بنابراین نمیتوان از روی یک رفتار، میزان هوش یا توانایی یادگیری کودک را قضاوت کرد.
برای نمونه، کودکی ممکن است توانایی بالایی در پازل داشته باشد اما برای دنبال کردن دستور شفاهی چندمرحلهای نیاز به کمک داشته باشد. کودک دیگری ممکن است کلمات زیادی بداند اما در استفاده از آنها برای درخواست کمک یا شروع مکالمه مشکل داشته باشد. این تفاوتها نشان میدهند که ارزیابی باید حوزههای مختلف رشد را جداگانه بررسی کند.
گاهی نیز چیزی که از بیرون «همکاری نکردن» به نظر میرسد، ممکن است ناشی از درک نکردن دستور، طولانی بودن فعالیت، دشوار بودن تکلیف یا نبود انگیزه کافی باشد. درمانگر حرفهای پیش از نتیجهگیری درباره رفتار کودک باید این عوامل را بررسی کند.
چرا دو کودک دارای اوتیسم میتوانند کاملاً متفاوت باشند؟
کلمه «طیف» در اختلال طیف اوتیسم اهمیت زیادی دارد. اوتیسم یک مجموعه کاملاً یکسان از رفتارها نیست که در همه افراد به یک شکل دیده شود. سازمان جهانی بهداشت اوتیسم را گروهی متنوع از شرایط مرتبط با رشد مغز توصیف میکند و تأکید دارد که تواناییها و نیازهای افراد میتوانند بسیار متفاوت باشند و در طول زمان نیز تغییر کنند.
یک کودک ممکن است گفتار کلامی محدودی داشته باشد اما در استفاده از تصاویر برای ارتباط موفق باشد. کودک دیگر ممکن است بسیار روان صحبت کند ولی در درک منظور غیرمستقیم، نوبتگیری یا ادامه مکالمه مشکل داشته باشد. یک کودک ممکن است حساسیت شدیدی به صدا داشته باشد و کودک دیگر تقریباً چنین حساسیتی نشان ندهد.
همین تفاوت را در علایق، بازی، خواب، غذا خوردن، توانایی حرکتی، توجه و واکنشهای هیجانی نیز میتوان مشاهده کرد. شرایط همراه مانند اضطراب، بیشفعالی، صرع یا مشکلات خواب نیز ممکن است در برخی افراد وجود داشته باشند و بر عملکرد روزمره اثر بگذارند.
بنابراین مقایسه دو کودک فقط به این دلیل که هر دو تشخیص اوتیسم دریافت کردهاند میتواند گمراهکننده باشد. حتی سطح حمایت مورد نیاز نیز ممکن است در حوزههای مختلف یک کودک متفاوت باشد. شناخت ویژگیهای منحصر به فرد هر کودک پایه اصلی برنامهریزی درمانی مناسب است.
گاهی یک رفتار، پیامی درباره نیاز کودک است
رفتار همیشه باید در بافتی که اتفاق میافتد بررسی شود. برای مثال، اگر کودکی هنگام ورود به محیط شلوغ شروع به گریه میکند، نمیتوان فوراً نتیجه گرفت که کودک رفتار نامناسبی دارد. باید بررسی شود آیا محیط برای او از نظر حسی دشوار است، آیا تغییر غیرمنتظرهای رخ داده، آیا کودک میتواند نیاز خود را بیان کند یا اینکه مشکل دیگری مانند خستگی یا ناراحتی جسمی وجود دارد.
کودکی که راه مؤثری برای گفتن «نمیخواهم»، «کمک کن»، «استراحت میخواهم» یا «این صدا اذیتم میکند» ندارد ممکن است از رفتار برای انتقال پیام استفاده کند. به همین دلیل بررسی مهارت های ارتباطی کودک یکی از بخشهای مهم ارزیابی رفتار است.
در چنین شرایطی تنها متوقف کردن رفتار ممکن است مسئله اصلی را حل نکند. اگر رفتار نقش ارتباطی داشته باشد، یکی از اهداف مهم میتواند آموزش روش سادهتر و مؤثرتری برای درخواست، اعتراض، انتخاب یا درخواست کمک باشد. اگر مشکل مربوط به محیط باشد، ممکن است تغییر شرایط نیز بخشی از راهکار باشد.
این نگاه به درمانگر و خانواده کمک میکند به جای برچسبهایی مانند «لجباز»، «بیتوجه» یا «همکارینکن»، الگوی رفتاری را دقیقتر تحلیل کنند. سؤالهایی مانند اینکه رفتار چه زمانی اتفاق میافتد، قبل از آن چه اتفاقی میافتد و بعد از آن کودک چه چیزی دریافت یا از چه چیزی دوری میکند، میتوانند اطلاعات مهمی فراهم کنند.
چرا برنامه درمانی باید برای هر کودک اختصاصی باشد؟
اگر دو کودک ویژگیهای متفاوتی دارند، منطقی نیست که یک برنامه ثابت برای هر دو اجرا شود. حتی اگر یک روش یا فعالیت برای یک کودک نتیجه خوبی داشته باشد، نمیتوان فرض کرد همان برنامه با همان شدت، هدف و شیوه اجرا برای کودک دیگر نیز مناسب خواهد بود.
راهنمای NICE برای کودکان و نوجوانان دارای اوتیسم در مداخلات ارتباط اجتماعی بر استفاده از راهبردهای مبتنی بر بازی و تنظیم آنها متناسب با سطح رشدی کودک تأکید میکند. هدف چنین برنامههایی میتواند بهبود توجه مشترک، مشارکت و ارتباط متقابل باشد.
انعطاف درمانی به معنای تغییر بیقاعده برنامه نیست. درمانگر ابتدا باید کودک را ارزیابی کند، نقاط قوت و نیازها را مشخص کند، اهداف قابل سنجش بنویسد و سپس بر اساس پاسخ کودک به مداخله، برنامه را بازبینی کند. اگر روش انتخابشده مؤثر نیست، صرفاً ادامه دادن همان برنامه به دلیل موفقیت آن در کودک دیگری رویکرد مناسبی نیست.
سازمان جهانی بهداشت نیز تأکید میکند که پس از تشخیص، خدمات و حمایتها باید مطابق نیازها و ترجیحات فردی و در حال تغییر هر فرد ارائه شوند. این اصل یکی از دلایل مهمی است که درمان اوتیسم باید فردمحور باشد، نه نسخهای یکسان برای همه کودکان.
نقش گفتاردرمانگر، کاردرمانگر و خانواده چیست؟
تیم درمان بسته به نیاز کودک ممکن است از تخصصهای مختلف تشکیل شود. هیچ تخصصی نباید صرفاً بر اساس عنوان تشخیص، بدون بررسی نیاز واقعی کودک وارد برنامه شود. هدف این است که هر متخصص حوزهای را ارزیابی کند که مستقیماً بر مشارکت و عملکرد کودک تأثیر دارد.
در گفتاردرمانی اوتیسم ممکن است حوزههایی مانند درک زبان، بیان، توجه مشترک، نوبتگیری، آغاز ارتباط، استفاده کاربردی از زبان، بازی ارتباطی یا روشهای ارتباطی مکمل بررسی شوند. اگر کودک قادر نیست نیازهای خود را به شکل قابل فهم منتقل کند، ایجاد یک سیستم ارتباطی مؤثر میتواند یکی از اولویتهای مهم باشد.
کاردرمانی اوتیسم نیز بسته به ارزیابی میتواند بر مشارکت کودک در فعالیتهای روزانه، استقلال، بازی، مهارتهای حرکتی و بعضی چالشهای حسی و عملکردی تمرکز کند. وجود یک رفتار حسی به این معنا نیست که همه کودکان به یک مجموعه تمرین حسی ثابت نیاز دارند؛ برنامه باید بر اساس ارزیابی و تأثیر واقعی مشکل بر عملکرد روزمره تنظیم شود.
خانواده نیز نقش مهمی دارد، زیرا درمان فقط در اتاق درمان اتفاق نمیافتد. والدین اطلاعاتی درباره علایق کودک، موقعیتهای دشوار، روشهای ارتباط، عادتهای روزانه و واکنشهای او در محیط واقعی در اختیار تیم قرار میدهند. همچنین راهبردهای مؤثر میتوانند در بازی، غذا خوردن، لباس پوشیدن یا فعالیتهای خانوادگی تمرین شوند.
WHO دسترسی به مداخلات مبتنی بر شواهد و متناسب با نیازهای فردی را برای بهبود ارتباط، تعامل اجتماعی، رشد و کیفیت زندگی افراد دارای اوتیسم مهم میداند. بنابراین همکاری خانواده، گفتاردرمانگر، کاردرمانگر، روانشناس، پزشک و سایر متخصصان در صورت نیاز، زمانی مؤثرتر است که همه اعضای تیم اهداف مشترک و مشخصی داشته باشند.
جمعبندی
کودکان دارای اختلال طیف اوتیسم ممکن است متفاوت از همسالان خود ارتباط برقرار کنند، بازی کنند، یاد بگیرند یا به محیط پاسخ دهند؛ زیرا اوتیسم با تفاوتهایی در رشد مغز، ارتباط و تعامل اجتماعی، الگوهای رفتاری، علایق و در برخی افراد پردازش حسی، توجه یا یادگیری همراه است.
این تفاوتها را نباید صرفاً به ضعف تخیل، بیعلاقگی، لجبازی یا ناتوانی نسبت داد. برای فهم رفتار باید ببینیم کودک چه چیزی را تجربه میکند، چگونه ارتباط برقرار میکند، چه چیزهایی برایش دشوار یا لذتبخش هستند و هر رفتار در چه شرایطی اتفاق میافتد.
مهمتر از همه اینکه دو کودک دارای اوتیسم الزاماً ویژگیها و نیازهای یکسانی ندارند. ممکن است یکی در ارتباط اجتماعی کودک به حمایت بیشتری نیاز داشته باشد، دیگری با اختلال پردازش حسی یا تفاوتهای حسی قابل توجه مواجه باشد و کودک دیگری بیشتر در مهارت های شناختی، زبان یا انعطافپذیری نیاز به کمک داشته باشد. به همین دلیل برنامه گفتاردرمانی اوتیسم، کاردرمانی اوتیسم یا سایر مداخلات باید پس از ارزیابی و متناسب با ویژگیهای همان کودک طراحی شوند.
درمانگر حرفهای به جای اجرای نسخهای ثابت برای همه کودکان، اهداف را بر اساس نقاط قوت، نیازها و سطح رشد هر کودک انتخاب میکند و در طول مسیر بر اساس پاسخ کودک، برنامه را با انعطاف هوشمندانه تغییر میدهد. شناخت تفاوتها، احترام به ویژگیهای فردی و انتخاب مداخلات هدفمند میتواند کمک کند کودک فرصت بیشتری برای ارتباط، مشارکت، یادگیری و استقلال در زندگی روزمره داشته باشد.
