مقدمه
بلعیدن برای غذا و مایعات، هماهنگی دهان، حلق، مری و تنفس را می‌خواهد. وقتی بخشی از این فرایند دشوار یا ناایمن شود، ممکن است فرد هنگام خوردن سرفه کند، غذا در دهان بماند، وعده غذایی طولانی شود یا وزن و آب بدن کاهش یابد. اختلال بلع یا دیسفاژی در نوزاد، کودک، بزرگسال و سالمند ممکن است به دلایل متفاوتی رخ دهد. تشخیص و برنامه ایمن به ارزیابی فردی نیاز دارد؛ یک قوام غذا، وضعیت بدن یا تمرین برای همه مناسب نیست.
مراحل بلع چگونه‌اند؟
بلع فرایندی پیوسته است که برای توضیح معمولاً در سه بخش دهانی، حلقی و مری بررسی می‌شود. در بخش دهانی، غذا جویده یا مایع کنترل می‌شود و زبان آن را به سوی حلق می‌برد. سپس در بخش حلقی، راه غذا و راه تنفس باید به شکل هماهنگ عمل کنند تا لقمه به مری وارد شود. در بخش مری، حرکات عضلانی غذا را به سمت معده منتقل می‌کنند. دشواری در هر بخش می‌تواند علائم متفاوتی ایجاد کند.
این مراحل در زندگی روزانه جدا از هم احساس نمی‌شوند؛ فرد معمولاً فقط متوجه می‌شود غذا سخت پایین می‌رود یا هنگام نوشیدن سرفه می‌کند. با این حال، تعیین اینکه مشکل دقیقاً در کدام بخش است نیاز به تاریخچه پزشکی، ارزیابی بالینی و گاهی بررسی ابزاری دارد. سرفه تنها نشانه ممکن نیست و بعضی افراد هنگام ورود مواد به راه تنفسی واکنش آشکاری نشان نمی‌دهند.
نشانه‌های اختلال بلع در سنین مختلف
در نوزادان و کودکان، نشانه‌ها می‌توانند شامل دشواری مکیدن یا هماهنگی مکیدن و تنفس، طولانی‌شدن تغذیه، سرفه یا خفگی، نشت مایع از دهان، خستگی هنگام غذاخوردن، وزن‌گیری ناکافی یا عفونت‌های تنفسی تکراری باشند. غذاخوردن ممکن است برای کودک ناخوشایند شود و او بعضی بافت‌ها یا وعده‌ها را پس بزند. بدغذایی به تنهایی معادل اختلال بلع نیست؛ ارزیابی باید توانایی حسی، حرکتی، رشد و پزشکی را در نظر بگیرد.
در بزرگسالان، احساس گیرکردن غذا، دشواری در جویدن، سرفه یا صاف‌کردن گلو هنگام خوردن، تغییر صدای خیس پس از بلع، طولانی‌شدن وعده‌ها، کاهش وزن، کم‌آبی یا ذات‌الریه‌های تکراری می‌توانند علامت باشند. پس از سکته یا آسیب عصبی ممکن است ضعف یک‌طرفه دهان، باقی‌ماندن غذا در گونه یا دشواری کنترل بزاق دیده شود. هر علامت باید در کنار علت زمینه‌ای و سلامت عمومی فرد بررسی شود.
مواردی که باید ثبت شوند
- کدام غذا یا مایع و در چه مرحله‌ای مشکل ایجاد می‌کند؟
- آیا سرفه، خفگی، تغییر صدا یا تنگی نفس رخ می‌دهد؟
- وعده چقدر طول می‌کشد و آیا فرد خسته می‌شود؟
- وزن، مقدار نوشیدن یا تعداد پوشک خیس/ادرار تغییر کرده است؟
- دارو، سکته، جراحی، بیماری عصبی یا عفونت اخیر وجود داشته است؟
یادداشت کوتاه خانواده می‌تواند به ارزیابی کمک کند، اما عمداً فرد را با آب یا غذای مشکل‌ساز امتحان نکنید. فیلم‌گرفتن از تغذیه نیز فقط وقتی مناسب است که متخصص درخواست کند و این کار فرد را در معرض خطر قرار ندهد. هنگام وقوع خفگی یا دشواری تنفس، ارزیابی عادی کافی نیست و باید کمک فوری پزشکی دریافت شود.
چرا اختلال بلع ایجاد می‌شود؟
علل در نوزادان و کودکان می‌تواند شامل نارس‌بودن، تفاوت‌های ساختاری دهان و حلق، مشکلات عصبی‌حرکتی، بیماری‌های تنفسی یا قلبی و برخی اختلالات رشدی باشد. در بزرگسالان، سکته مغزی، آسیب مغزی، بیماری‌های عصبی، سرطان یا جراحی سر و گردن، ضعف عمومی، داروهای خاص و تغییرات مری از علل ممکن‌اند. در بسیاری موارد چند عامل هم‌زمان وجود دارد.
وجود یک بیماری خطر را بالا می‌برد، اما به تنهایی ثابت نمی‌کند فرد دیسفاژی دارد. برعکس، نبود سرفه نیز بلع ایمن را تضمین نمی‌کند؛ آسپیراسیون خاموش یعنی مواد وارد راه هوایی شوند بدون اینکه سرفه یا علامت آشکاری دیده شود. به همین علت تصمیم درباره خوردن و آشامیدن نباید بر اساس یک نشانه یا یک آزمون خانگی گرفته شود.
ارزیابی اختلال بلع چگونه انجام می‌شود؟
گفتاردرمانگر آشنا با تغذیه و بلع، پزشک و در صورت نیاز متخصص تغذیه یا دیگر اعضای تیم وضعیت را بررسی می‌کنند. ارزیابی معمولاً با شرح حال، داروها، تنفس، وضعیت هوشیاری، حرکت دهان، کنترل بزاق، صدا و تجربه غذاخوردن آغاز می‌شود. در کودکان، رشد، نوع شیر یا غذا، مهارت‌های رشدی و تجربه خانواده نیز اهمیت دارد. ارزیابی بالینی به انتخاب گام بعدی کمک می‌کند، اما در همه موارد نمی‌تواند ورود مواد به راه تنفسی یا فیزیولوژی دقیق حلق را نشان دهد.
اگر نیاز باشد، پزشک و گفتاردرمانگر ممکن است بررسی ابزاری مانند بلع‌نگاری ویدئویی با ماده حاجب یا ارزیابی آندوسکوپیک بلع را پیشنهاد کنند. این بررسی‌ها به مشاهده عملکرد و آزمودن قوام‌ها و راهبردهای متفاوت کمک می‌کنند. انتخاب روش به وضعیت فرد، پرسش بالینی و دسترسی بستگی دارد. هر بیمار به هر دو روش نیاز ندارد و بعضی افراد ممکن است با ارزیابی بالینی مدیریت شوند.
ایمنی بلع و آسپیراسیون خاموش
آسپیراسیون زمانی رخ می‌دهد که غذا، مایع، بزاق یا محتویات معده به راه تنفسی وارد شود. سرفه هنگام خوردن می‌تواند یک هشدار باشد، اما نبود سرفه، خفگی یا تغییر صدا همیشه آسپیراسیون را رد نمی‌کند. بعضی افراد پس از سکته یا بیماری عصبی حس کمتری دارند و نمی‌توانند مواد واردشده را به خوبی بیرون بیاورند. تکرار عفونت ریه، تب یا افت وضعیت تنفسی ممکن است به ارزیابی نیاز داشته باشد، هرچند این نشانه‌ها علت‌های دیگری هم دارند.
اگر فرد ناگهان دچار دشواری تنفس، کبودی، ناتوانی در بلع بزاق یا خفگی شود، فوراً با خدمات اورژانسی محل تماس بگیرید. برای سکته مغزی تازه، ضعف یک‌طرفه، افتادگی صورت یا اختلال ناگهانی گفتار نیز ارزیابی اورژانسی لازم است. تا پیش از بررسی بلع در بیمار سکته‌ای، به او آب، قرص یا غذا ندهید مگر اینکه تیم درمان اجازه داده باشد؛ آزمودن با جرعه آب در خانه می‌تواند خطرناک باشد.
قوام غذا و مایعات را خودسرانه تغییر ندهید
گاهی برای مدیریت دیسفاژی بافت غذا یا غلظت مایع تنظیم می‌شود. این تصمیم باید بر اساس ارزیابی جامع و نیاز تغذیه‌ای فرد باشد. غلیظ‌کردن شیر یا آب برای همه ایمن‌تر نیست و ممکن است نوشیدن را دشوار کند، دریافت مایعات را کم کند یا نیازهای کودک را تغییر دهد. در برخی افراد، تغییر بافت به تنهایی خطر آسپیراسیون را رفع نمی‌کند.
چارچوب بین‌المللی IDDSI واژگان و سطح‌های مشترکی برای توصیف غلظت نوشیدنی و بافت غذا فراهم می‌کند؛ استفاده از نام سطح‌ها به خانواده و تیم کمک می‌کند درباره یک ویژگی مشخص صحبت کنند. اما سطح مناسب برای هر بیمار را متخصص تعیین می‌کند. غذا باید در دما و شرایط سرو واقعی بررسی شود، زیرا بافت آن می‌تواند تغییر کند. دستور تغذیه باید شامل نوع مجاز غذا و مایع، شیوه آماده‌سازی و شرایط توقف باشد.
درمان و نقش اعضای تیم
برنامه درمان بر اساس علت، بخش درگیر، وضعیت تنفس و نیازهای تغذیه‌ای انتخاب می‌شود. گفتاردرمانگر می‌تواند درباره راهبردهای بلع، بافت غذا، وضعیت مناسب یا تمرین‌های لازم راهنمایی کند. پزشک علت‌های پزشکی را بررسی و درمان می‌کند. متخصص تغذیه به دریافت کالری و مایعات کمک می‌کند و پرستار، کاردرمانگر یا دیگر متخصصان ممکن است در مراقبت روزانه نقش داشته باشند.
تغییر وضعیت سر، پایین‌آوردن چانه یا چرخاندن سر برای همه بیماران مناسب نیست؛ برخی راهبردها فقط برای الگوی خاصی از مشکل مؤثرند و باید آزموده شوند. تمرین‌های تقویتی نیز برای هر فرد نسخه واحد ندارند. خانواده باید بداند چه علامتی یعنی وعده را متوقف کند، چه کسی را خبر کند و چه راهی برای دارو یا آب‌رسانی مجاز است.
تغذیه با لوله و هدف‌های مراقبت
اگر خوردن از راه دهان موقتاً ناایمن یا ناکافی باشد، تیم پزشکی ممکن است تغذیه از راه لوله را پیشنهاد کند. لوله می‌تواند راهی برای رساندن مایعات و مواد غذایی باشد، اما علت اختلال بلع را لزوماً درمان نمی‌کند و به معنی دائمی‌بودن آن هم نیست. مدت استفاده و امکان بازگشت به تغذیه دهانی به وضعیت پزشکی، ایمنی بلع و برنامه درمان بستگی دارد.
برخی بیماران ممکن است مقدار محدودی از غذا یا مایع را با دهان دریافت کنند و برخی باید تا ارزیابی یا بهبود از آن پرهیز کنند. این تصمیم باید توسط تیم درمان گرفته شود؛ خانواده نباید صرفاً به دلیل علاقه فرد یا ظاهر سالم او غذا بدهد. هدف مراقبت می‌تواند ایمنی، تغذیه، راحتی، کیفیت زندگی یا ترکیبی از اینها باشد و باید با بیمار و خانواده به روشنی مطرح شود.
چه زمانی مراجعه کنیم؟
اگر خوردن و نوشیدن برای فرد مرتب با سرفه، خفگی، درد، صدای خیس، طولانی‌شدن وعده‌ها یا کاهش وزن همراه است، با پزشک یا گفتاردرمانگر بلع مشورت کنید. در نوزاد، وزن‌گیری ناکافی، خستگی زیاد، تغذیه طولانی یا عفونت‌های تنفسی تکراری را با پزشک کودک مطرح کنید. برای بیمار سکته‌ای، ارزیابی بلع باید بخشی از مراقبت پزشکی باشد و هر تغییر ناگهانی نیاز به توجه فوری دارد.
خانواده لازم نیست پیش از مراجعه بداند مشکل دقیقاً در کدام مرحله است. شرح زمان بروز علامت، نوع غذا، داروها و وضعیت سلامت عمومی شروع خوبی است. اگر فرد نفس‌تنگی یا خفگی فعال دارد، ابتدا کمک اورژانسی بگیرید و او را برای ارزیابی معمول به خانه نبرید.
تفاوت بررسی بالینی و آزمون ابزاری
ارزیابی بالینی به متخصص کمک می‌کند وضعیت عمومی، صدا، تنفس، حرکت دهان، خستگی و نشانه‌های هنگام غذا را بررسی کند. در این ارزیابی ممکن است نمونه‌هایی از غذا یا مایع فقط در صورتی آزموده شوند که متخصص آنها را برای همان فرد ایمن بداند. مشاهده بالینی برای طرح فرضیه و انتخاب گام بعدی مفید است، اما نمی‌تواند همیشه نشان دهد لقمه در حلق چه مسیری طی می‌کند یا آیا بدون سرفه وارد راه هوایی می‌شود.
بلع‌نگاری ویدئویی از حرکت ماده حاجب در تصویربرداری استفاده می‌کند و می‌تواند مراحل مختلف بلع را در زمان کوتاه نشان دهد. ارزیابی آندوسکوپیک بلع با دوربین باریک از راه بینی، بخش‌هایی از حلق و حنجره را هنگام خوردن مشاهده می‌کند. هر دو روش محدودیت دارند؛ انتخاب با توجه به پرسش تشخیصی، وضعیت جسمی، تحمل فرد و امکان انجام در محل صورت می‌گیرد. این بررسی‌ها را فقط متخصص آموزش‌دیده انجام می‌دهد.
آزمون ابزاری برای همه لازم نیست و درخواست آن به تنهایی به معنی شدت بالای مشکل نیست. متخصص زمانی آن را پیشنهاد می‌کند که نتیجه بتواند برنامه درمان یا تصمیم غذایی را روشن‌تر کند. خانواده می‌تواند بپرسد آزمون قرار است به چه پرسشی پاسخ دهد، چه آمادگی لازم است و نتیجه چگونه در برنامه تغذیه به کار می‌رود. ارزیابی مجدد نیز در صورت تغییر وضعیت یا نیاز جدید ممکن است مطرح شود.
مراقبت از بهداشت دهان
بهداشت دهان بخشی از مراقبت بلع است، به‌ویژه برای افرادی که توانایی سرفه یا حرکت مستقل محدودی دارند. تمیزکردن منظم دهان و دندان طبق توصیه تیم مراقبت می‌تواند به سلامت دهان کمک کند. اگر فرد نمی‌تواند آب را ایمن قرقره کند، روش شست‌وشوی دهان را خودسرانه انجام ندهید؛ از پرستار یا درمانگر درباره روش مناسب سؤال کنید.
برای بیمارانی که تغذیه دهانی ندارند نیز مراقبت دهان اهمیت دارد. دهان خشک، باقی‌مانده بزاق یا غذا و درد دندان می‌تواند راحتی و سلامت عمومی را مختل کند. خانواده باید بداند چه وسایلی برای پاک‌سازی مناسب است و چگونه خطر ورود آب یا خمیر دندان به راه تنفسی را کاهش دهد. اگر زخم، خونریزی یا درد دیده شد، آن را به تیم درمان اطلاع دهید.
جمع‌بندی
اختلال بلع در هر سن می‌تواند علت و نشانه متفاوتی داشته باشد و نبود سرفه، ایمنی بلع را تضمین نمی‌کند. ارزیابی ممکن است بالینی یا در صورت نیاز ابزاری باشد. تغییر بافت غذا، غلیظ‌کردن مایعات، وضعیت سر و تمرین‌ها را خودسرانه انجام ندهید. برای سرفه یا خفگی مکرر، کاهش وزن یا تغذیه دشوار ارزیابی تخصصی بگیرید؛ در مشکل تنفس یا سکته تازه، فوراً کمک پزشکی دریافت کنید.
پرسش
پاسخ
پرسش