مقدمه
بعد از سکته مغزی ممکن است فرد بتواند دست یا بازوی درگیر را تا حدی حرکت دهد، اما هنوز برای کارهای ساده‌ای مثل پوشیدن پیراهن، گرفتن یک لیوان، باز کردن درِ ظرف یا استفاده هم‌زمان از هر دو دست به کمک نیاز داشته باشد. این تفاوت عجیب نیست؛ چون حرکت دادن اندام با استفاده مؤثر از آن در یک فعالیت واقعی یکسان نیست. ممکن است فرد بتواند دستش را بالا بیاورد، اما هنگام انجام یک کار روزمره نتواند حرکت را به‌موقع شروع کند، وسیله را به‌خوبی کنترل کند یا آن را بدون کمک رها کند.
کاردرمانی در چنین شرایطی فقط به دنبال بیشتر شدن دامنه حرکت دست نیست. هدف این است که توانایی‌های فعلی فرد، محدودیت‌های مؤثر بر عملکرد و فعالیت‌هایی که برای او اهمیت دارند بررسی شوند و سپس برنامه‌ای متناسب با همان هدف‌ها شکل بگیرد. در این مقاله، تمرکز بر استفاده کاربردی از دست و بازو و افزایش مشارکت در کارهای روزمره است، نه وعده بازگشت کامل حرکت یا ارائه یک برنامه تمرینی یکسان برای همه.
مشکل دست پس از سکته فقط ضعف عضله نیست
ضعف عضلات یکی از عواملی است که می‌تواند استفاده از دست را دشوار کند، اما عملکرد دست به قدرت عضله محدود نمی‌شود. پس از سکته، مشکلات حرکتی اندام فوقانی ممکن است با تغییرات حس، هماهنگی، کنترل حرکت، تون عضلانی یا عوامل ادراکی و توجهی همراه باشند. بنابراین دو فرد با مقدار مشابهی از ضعف عضلانی ممکن است در انجام یک فعالیت مشخص عملکرد کاملاً متفاوتی داشته باشند.
برای مثال، ممکن است فرد بتواند یک وسیله سبک را از روی میز بردارد، اما در نگه داشتن آن هنگام جابه‌جایی یا رها کردن کنترل‌شده آن مشکل داشته باشد. در فعالیتی مثل پوشیدن لباس نیز فقط بالا آوردن بازو مطرح نیست؛ فرد باید بتواند در زمان مناسب دست را در آستین قرار دهد، وضعیت بدن و لباس را هماهنگ کند و در صورت نیاز از هر دو دست استفاده کند. در بعضی افراد، تغییرات حسی یا مشکلات توجه و ادراک نیز می‌توانند بر انجام چنین فعالیتی اثر بگذارند.
به همین دلیل، مشاهده یک حرکت منفرد برای نتیجه‌گیری درباره عملکرد کلی دست کافی نیست. ارزیابی باید نشان دهد محدودیت در کدام مرحله از فعالیت ایجاد می‌شود و چه عواملی در همان موقعیت نقش دارند. این موضوع همچنین توضیح می‌دهد چرا برنامه توانبخشی یک فرد را نمی‌توان بدون بررسی شرایط فرد دیگر کپی کرد.
کاردرمانی دست چه هدفی دارد؟
هدف کاردرمانی پس از سکته را بهتر است فقط «قوی‌تر شدن دست» تعریف نکنیم. در توانبخشی، بین یک مؤلفه بدنی مانند قدرت یا کنترل حرکت، انجام یک فعالیت مانند لباس پوشیدن و مشارکت در زندگی روزمره تفاوت وجود دارد. ممکن است تغییر در یک مؤلفه حرکتی ارزشمند باشد، اما اگر به فعالیت مورد نظر فرد منتقل نشود، هنوز نمی‌توان گفت استقلال او در زندگی به همان اندازه افزایش یافته است.
برای همین، هدف بهتر است به یک فعالیت معنادار و قابل مشاهده متصل شود. برای یک فرد ممکن است هدف این باشد که در پوشیدن لباس صبحگاهی سهم بیشتری داشته باشد و برای فرد دیگر استفاده از دست در آماده کردن یک وعده ساده یا انجام یک کار شخصی اهمیت بیشتری داشته باشد. هدف دقیق پس از ارزیابی مشخص می‌شود و می‌تواند با تغییر شرایط فرد بازبینی شود.
راهنمای NICE توصیه می‌کند اهداف توانبخشی پس از سکته معنادار و مرتبط با خود فرد باشند و بر فعالیت و مشارکت تمرکز کنند. همچنین جلسات توانبخشی باید تا حد امکان شامل فعالیت‌هایی باشند که به هدف‌های فرد ارتباط دارند. بنابراین در کاردرمانی، سؤال اصلی فقط این نیست که «دست چقدر حرکت می‌کند؟» بلکه این است که «این توانایی چگونه می‌تواند در کاری که برای فرد مهم است به کار گرفته شود؟»
برای نمونه، اگر فرد می‌خواهد هنگام پوشیدن پیراهن کمتر به دیگران وابسته باشد، ارزیابی و برنامه می‌تواند حول همان فعالیت شکل بگیرد و میزان کمک مورد نیاز در آن ثبت شود. این رویکرد با وعده بازگشت کامل حرکت تفاوت دارد؛ ممکن است فرد بدون رسیدن به حرکت کامل ظریف، بتواند در بخشی از فعالیت مشارکت بیشتری داشته باشد.
در ارزیابی، چه چیزهایی بررسی می‌شوند؟
یکی از دلایل اصلی تفاوت برنامه‌های کاردرمانی این است که محدودیت دست پس از سکته فقط با یک شاخص قابل توضیح نیست. ارزیابی باید تصویری از توانایی فعلی فرد و تأثیر آن بر فعالیت‌های واقعی ایجاد کند. سابقه پزشکی و وضعیت فعلی، نوع و شدت محدودیت‌های حرکتی، درد، حس، کنترل اندام و نحوه استفاده از دست در فعالیت‌های روزمره می‌توانند بخشی از این تصویر باشند.
در صورت ارتباط با عملکرد، توجه، بینایی، ادراک، حافظه و توانایی درک و دنبال کردن دستورها نیز ممکن است اهمیت پیدا کنند. برای مثال، اگر فرد در یک فعالیت چندمرحله‌ای نمی‌تواند کار را به‌درستی ادامه دهد، تنها بررسی قدرت گرفتن دست پاسخ کاملی ارائه نمی‌کند. همچنین هدف‌های شخصی فرد، محیط زندگی، وسایل موجود و میزان حمایت خانواده می‌توانند در انتخاب مسیر توانبخشی مؤثر باشند.
مشاهده خود فعالیت اهمیت زیادی دارد. ممکن است در یک ارزیابی ساده فرد بتواند یک وسیله را بگیرد، اما هنگام انجام کاری که نیازمند استفاده از هر دو دست است، عملکرد متفاوتی نشان دهد. بنابراین کاردرمانگر می‌تواند بررسی کند که فرد چگونه به یک وسیله نزدیک می‌شود، آن را می‌گیرد، جابه‌جا می‌کند، رها می‌کند و در طول فعالیت از دست درگیر استفاده می‌کند.
این ارزیابی به معنی انجام آزمون‌های خودتشخیصی در خانه نیست. بعضی محدودیت‌ها ممکن است به دلایل مختلف ایجاد شوند و تشخیص علت آن‌ها به بررسی تخصصی نیاز دارد. هدف ارزیابی، پیدا کردن نقطه‌ای است که عملکرد در آن محدود می‌شود تا برنامه به جای حدس زدن، بر اساس نیاز واقعی فرد تنظیم شود.
تمرین چگونه به کارهای واقعی زندگی وصل می‌شود؟
تکرار یک حرکت می‌تواند در توانبخشی جایگاه داشته باشد، اما اگر هدف فرد انجام یک فعالیت واقعی باشد، بهتر است ارتباط میان تمرین و آن فعالیت روشن باشد. راهنمای Canadian Stroke Best Practices بر تمرین‌هایی تأکید می‌کند که معنادار، تکراری، متناسب با سطح فرد، وظیفه‌محور و هدف‌گرا باشند و استفاده از اندام درگیر را در فعالیت‌های عملکردی تشویق کنند.
در عمل، این یعنی درمانگر می‌تواند بر اساس هدف انتخاب‌شده، فعالیت را به سطحی تقسیم کند که فرد بتواند در آن مشارکت کند. اگر لباس پوشیدن برای فرد دشوار است، ممکن است بخشی از فعالیت برای تمرین انتخاب شود؛ اگر استفاده از یک وسیله روزمره هدف باشد، نحوه گرفتن، جابه‌جایی یا قرار دادن آن می‌تواند در یک فعالیت متناسب بررسی شود. میزان دشواری و مقدار کمک نیز بر اساس توانایی فرد تنظیم می‌شود.
این مثال‌ها نسخه تمرینی عمومی نیستند. یک فعالیت ممکن است برای فردی مناسب باشد و برای فرد دیگری به دلیل درد، محدودیت حرکتی، مشکلات شناختی یا شرایط دیگر مناسب نباشد. بنابراین نمی‌توان از روی یک مثال نتیجه گرفت که همه افراد پس از سکته باید همان حرکت یا همان فعالیت را با تعداد مشخصی تکرار کنند.
در برخی برنامه‌ها ممکن است تمرین‌های جداگانه برای مؤلفه‌های حرکتی نیز استفاده شوند. جایگاه چنین تمرین‌هایی به ارزیابی و هدف برنامه بستگی دارد. نکته مهم این است که هدف نهایی از دست دادن ارتباط با فعالیت واقعی نباشد. در توصیه‌های NICE نیز برای ضعف اندام فوقانی، تمرین وظیفه‌محور تکراری در فعالیت‌هایی مانند رسیدن، گرفتن، اشاره کردن، جابه‌جایی و دستکاری اشیا مطرح شده است.
اگر حرکت دست کم باشد، باز هم می‌توان برای استقلال برنامه داشت؟
بله. محدود بودن حرکت به این معنی نیست که تمام هدف‌های زندگی روزمره باید تا زمان بازگشت کامل حرکت به تعویق بیفتند. یکی از بخش‌های مهم کاردرمانی می‌تواند پیدا کردن راهی برای انجام ایمن‌تر و مستقل‌تر فعالیت با توانایی موجود باشد. این راه ممکن است شامل تغییر شیوه انجام فعالیت، ساده‌تر کردن مراحل یا استفاده از وسیله‌ای باشد که انجام کار را برای فرد آسان‌تر می‌کند.
این رویکرد با کنار گذاشتن دست درگیر یا انتظار نداشتن از فرد برای مشارکت تفاوت دارد. هدف این نیست که همیشه ساده‌ترین راه ممکن انتخاب شود؛ هدف این است که راهکار انتخاب‌شده با توانایی، هدف و شرایط فرد سازگار باشد. گاهی تمرکز بر استفاده بیشتر از دست درگیر مناسب است و گاهی برای یک فعالیت مشخص، یک راهبرد جبرانی منطقی‌تر است.
راهنمای NICE نیز کاردرمانی پس از سکته را برای مشکلات فعالیت‌های روزمره مطرح می‌کند و هر دو رویکرد ترمیمی و جبرانی را در نظر می‌گیرد؛ از جمله کمک به استفاده از هر دو دست در افراد دارای ضعف بازو و آموزش راهبردهای یک‌دستی یا استفاده از وسایل کمکی در شرایط مناسب. بنابراین استقلال بیشتر لزوماً به معنی برگشت کامل حرکت دست نیست.
با این حال، وسیله یا روش جبرانی نباید صرفاً به دلیل نام آن برای همه توصیه شود. مناسب بودن آن باید بر اساس فعالیت مورد نظر، توانایی فرد، ایمنی و محیط بررسی شود و در صورت نیاز دوباره ارزیابی شود.
محافظت از دست و شانه و نقش خانواده
خانواده معمولاً با نیت کمک، بخشی از کارهای فرد را به‌جای او انجام می‌دهد؛ اما مقدار و شیوه کمک اهمیت دارد. اگر فرد توانایی انجام بخشی از یک فعالیت را دارد، انجام کامل آن فعالیت توسط مراقب ممکن است فرصت مشارکت او را کم کند. از طرف دیگر، اصرار به انجام کاری فراتر از توانایی یا ایمنی فرد نیز مناسب نیست. میزان کمک باید متناسب با شرایط همان فرد و برنامه توانبخشی باشد.
محافظت از اندام درگیر نیز اهمیت دارد. خانواده نباید هنگام کمک، بازوی درگیر را بکشند یا از آن برای جابه‌جا کردن فرد استفاده کنند. در افراد در معرض درد یا آسیب شانه، آموزش نحوه حمایت و جابه‌جایی اندام اهمیت ویژه‌ای دارد. اگر درد تازه، افزایش درد، تورم یا تغییر قابل توجهی در عملکرد ایجاد شود، نباید آن را بدون بررسی به‌عنوان بخش طبیعی تمرین در نظر گرفت و بهتر است با تیم درمان مطرح شود.
کمک مناسب فقط کمک فیزیکی نیست. خانواده می‌تواند اطلاعاتی درباره فعالیت‌هایی که فرد در آن‌ها مشکل دارد، میزان کمک مورد نیاز و تغییرات عملکردی در اختیار تیم توانبخشی قرار دهد. همچنین بهتر است انتخاب هدف‌ها تا حد امکان با حضور خود فرد انجام شود. حتی وقتی فرد پس از سکته مشکلات ارتباطی یا شناختی دارد، این موضوع به معنی نداشتن حق مشارکت در تصمیم‌گیری درباره هدف‌های شخصی او نیست.
اسپلینت و روش‌های تکمیلی چه زمانی مطرح می‌شوند؟
هر فرد پس از سکته به اسپلینت، دستگاه یا روش تکمیلی نیاز ندارد. اگر چنین ابزاری مطرح شود، باید مشخص باشد که قرار است چه مشکل یا هدف عملکردی را هدف قرار دهد و آیا برای شرایط همان فرد مناسب است یا نه. سپس نتیجه استفاده باید بررسی شود؛ صرف وجود یک وسیله به معنی مؤثر بودن آن برای همه افراد نیست.
در مورد برخی روش‌های تکمیلی نیز شواهد و توصیه‌ها برای همه شرایط یکسان نیستند. برای نمونه، NICE استفاده روتین از تحریک الکتریکی برای دست یا بازو را توصیه نمی‌کند، اما در شرایط مشخص امکان یک دوره آزمایشی را در چارچوب برنامه جامع توانبخشی مطرح می‌کند و ادامه آن را به مشاهده بهبود در قدرت یا توانایی تمرین فعالیت‌های عملکردی وابسته می‌داند. چنین مثال‌هایی نشان می‌دهند که انتخاب روش باید فردمحور باشد، نه تبلیغ یک دستگاه به‌عنوان راه‌حل عمومی.
بنابراین بهتر است خانواده پیش از تهیه وسیله یا اجرای روش خاص، ابتدا مشخص کند هدف دقیق چیست، چه شواهدی برای آن وجود دارد و چه متخصصی باید تناسب آن را ارزیابی و پیگیری کند.
پیشرفت را چگونه بسنجیم و برنامه چه زمانی بازبینی می‌شود؟
پیشرفت واقعی زمانی بهتر دیده می‌شود که عملکرد فرد در فعالیت مورد نظر بررسی شود. قوی‌تر شدن دست یا بهتر شدن یک حرکت می‌تواند اطلاعات مهمی بدهد، اما به‌تنهایی نشان نمی‌دهد که فرد در زندگی روزمره مستقل‌تر شده است. برای مثال، ممکن است فرد بتواند وسیله‌ای را محکم‌تر بگیرد، اما هنوز برای پوشیدن لباس یا انجام یک کار دو دستی به همان میزان کمک نیاز داشته باشد.
در پیگیری می‌توان پرسید: فرد فعالیت را با چه کیفیتی انجام می‌دهد؟ چه مقدار کمک نیاز دارد؟ انجام کار چقدر تلاش یا زمان می‌برد؟ آیا درد یا خستگی مانع فعالیت می‌شود؟ آیا فعالیت ایمن انجام می‌شود؟ و مهم‌تر از همه، آیا این تغییر برای خود فرد ارزشمند است؟ پاسخ این سؤال‌ها می‌تواند مشخص کند که هدف فعلی هنوز مناسب است یا برنامه نیاز به تغییر دارد.
| هدف کلی | نمونه هدف قابل پیگیری | آنچه باید ثبت شود |
|---|---|---|
| استفاده بهتر از دست در لباس پوشیدن | مشارکت بیشتر در بخشی از پوشیدن لباس | میزان کمک و کیفیت انجام فعالیت |
| استفاده از دست در کار دو دستی | مشارکت در یک مرحله مشخص از فعالیت | نوع کمک، کنترل حرکت و ایمنی |
| افزایش استقلال در فعالیت شخصی | انجام بخشی از کار با کمک کمتر | میزان استقلال، تلاش و خستگی |
زمان شروع یا ادامه توانبخشی نیز نباید با یک عدد ثابت برای همه افراد تعیین شود. وضعیت پزشکی، توانایی مشارکت، نیازهای فعلی و هدف‌های فرد در تصمیم‌گیری اهمیت دارند. همچنین برنامه می‌تواند در طول مسیر تغییر کند؛ اگر یک هدف به دست آمده باشد، ممکن است هدف جدیدی انتخاب شود و اگر فعالیتی بیش از حد دشوار یا نامناسب باشد، سطح آن باید بازبینی شود.
اگر ضعف یا سایر علائم عصبی به‌طور ناگهانی ایجاد یا تشدید شوند، موضوع با یک مشکل معمول توانبخشی اشتباه گرفته نشود و ارزیابی فوری پزشکی لازم است. مقاله حاضر درباره توانبخشی پس از سکته تشخیص‌داده‌شده است و جایگزین بررسی پزشکی علائم جدید نیست.
جمع‌بندی
کاردرمانی دست پس از سکته فقط درباره بیشتر شدن حرکت یا قدرت نیست؛ هدف اصلی، استفاده بهتر و ایمن‌تر از توانایی‌های موجود در فعالیت‌هایی است که برای خود فرد اهمیت دارند. برای رسیدن به این هدف، لازم است وضعیت حرکتی و حسی، نحوه انجام فعالیت، عوامل مؤثر بر عملکرد، محیط و هدف‌های شخصی در کنار هم بررسی شوند.
تمرین‌های وظیفه‌محور، راهبردهای جبرانی و سازگارسازی فعالیت می‌توانند بسته به شرایط فرد در برنامه جای داشته باشند. خانواده نیز باید به اندازه مناسب کمک کند، از کشیدن اندام درگیر پرهیز کند و فرصت مشارکت و انتخاب را برای فرد حفظ کند. برای ارزیابی بهتر، می‌توان گزارش‌های پزشکی و توانبخشی و فهرستی از چند فعالیت روزمره‌ای را که در آن‌ها بیشترین مشکل وجود دارد همراه داشت تا ارزیابی بر اساس نیاز واقعی فرد انجام شود.
پرسش
پاسخ
پرسش